Irrationele beslissingen en risico's

De afdeling RisicoBeheer & Techniek van het KIVI organiseerde op 28 juni het Werksymposium Irrationele beslissingen in de techniek. Op de presentielijst zagen we niet alleen leden van de afdeling, maar ook bouwkundigen, veiligheidsdeskundigen, kennismanagers, contract managers, gasten en, zoals gebruikelijk bij RBT, twee hoogleraren. Kortom, een gemengd gezelschap met veel kennis in huis. Er werd gediscussieerd over recente praktijkgevallen.

Voorgaande werksymposia

John van der Puil, lid van de Programma Commissie, die dit evenement had ontwikkeld, trapte af met een korte terugblik op twee voorgaande werksymposia. Daarin werd in april 2016 van gedachte gewisseld hoe om te gaan met het 4K-model, waarbij deelnemers moesten aangeven in welk kwadrant zij een ongewenste gebeurtenis zouden plaatsen. Dit bracht destijds onverwacht leerresultaat. Het 4K-model blijkt niet direct wetenschappelijke waarde te hebben, maar in de praktijk van risicobeheer blijkt het een zeer handig instrument om ongewenste gebeurtenissen een plek te geven met als doel het desbetreffende risico in de toekomst beter te beheersen. Ook het inzicht dat risicobereidheid in de loop der tijden verandert werd hier duidelijk. Cultuur is een bepalend element, net zoals prestigieuze objecten; de ontwikkeling van de technologie vergt extra alertheid van de ingenieur. De verantwoordelijkheid van de ingenieur, bestaansrecht van de Afdeling RisicoBeheer en Techniek, ten opzichte van opdrachtgevers en samenleving gaat verder dan een technische norm voorschrijft.

Het werksymposium van april jongstleden Van Nadenken naar  Voordenken, leerde ons weer andere inzichten. Onvoldoende doorontwikkeling leidt tot ongelukken, te veel nieuwe ontwikkelingen in het zelfde object loopt slecht af, gebrek aan communicatie tussen partners in een project leidt tot rampen, na een gemist risico bij de eerste identificatie volgen gewoonlijk nog latere kansen dat gemis te herstellen. Er wordt dikwijls op irrationele gronden besloten. Het lag voor de hand dat het werksymposium van juni over dat laatste onderwerp moest gaan.

Irrationele beslissingen

En dan nu Irrationele beslissingen in de techniek. De deelnemers hadden vooraf een pittige syllabus met die titel doorgewerkt. Daarin stonden al veel praktijkgevallen die op voorhand al een beeld gaven van irrationaliteit in diverse situaties. 

Het kwam tot ruime uitwisseling van kennis, tot geanimeerde discussies, tot veel originele gedachten en zelfs tot generatie van nieuwe kennis, die deelnemers van huis hadden meegebracht.

De uitwerking van de praktijkgevallen

Er moesten weer spannende praktijkcases worden beoordeeld. De deelnemers hebben zich met verve op de gepresenteerde problemen gestort. De discussies waren soms gezapig, vooral bij de groepen waarin men het snel eens was over de gewenste opvattingen en mitigerende acties tegen te lopen risico’s. Andere groepen werden broeiplaatsen van subjectiever meningsverschillen. Het mocht allemaal. Het kon niet anders dan dat de inzichten werden verscherpt.

De Multiplexer

Het eerste praktijkgeval betrof een defect aan een meet- en regelinstallatie van een chemische fabriek. Daar ontstond brandgevaar, doch op irrationele gronden werd besloten dat men desondanks op vol vermogen zou doorgaan. Een degelijk besluit houdt risico’s in, plaatst technici voor dilemma’s en dwingt tot ongemakkelijke keuzes.

Bij deze case, genaamd de Multiplexer ging het om het aanduiden wat voor soort ongewenste gebeurtenis het nu wel ging. De Multiplexer functioneerde niet goed, waardoor een omzetderving van Hfl 10.000 per uur werd geleden. Oorzaak onbekend. De meningen waren verdeeld, echter met een duidelijke voorkeur voor Zwart Gat (60%), gevolgd door Witte Vlek (30%). De beslissing van de CEO om – ondanks het gevaar van brand – toch vol te produceren werd voornamelijk ingegeven door streven naar financieel resultaat. Men achtte het overwegend niet juist dat een ondergeschikte het bevel van een CEO om – met acceptatie van onbekend risico - zou weigeren vol vermogen te draaien. Unaniem was de mening van RBT dat het niet passend is dat een staf- of lijnfunctionaris significante extra veiligheidsmaatregelen treft zonder de directie of de autoriteiten in te lichten. Klik hier voor de column met analyse van de case.

Noodspoed om een klant te behagen

Het tweede praktijkgeval ging over een aannemer die zich in een onmogelijke positie had geplaatst door een opdracht aan te nemen, waarbij de tijd ontbrak de risico’s goed te identificeren, te analyseren en te evalueren. Dat moest wel fout gaan. Dat ging het ook.

Ook deze case over noodspoed om een klant te behagen had veel voeten in de aarde. De directie van een internationaal opererend aannemingsbedrijf accepteert een bijna onmogelijke opgave om een offerte binnen veel te korte tijd uit te brengen, waardoor men niet goed zicht heeft op belangrijke risico’s. Of een dergelijke beslissing en de daarop volgende acceptatie van de opdracht dan wel rationeel of emotioneel is, werd 50/50 beantwoord. Het antwoord hangt af van de perceptie van degene die beoordeelt. Weer verwijs ik naar de desbetreffende column van mw. Drs. Natasha Dodonova. Overschrijding van een belangrijke begrotingspost met 200% (3 miljoen € in plaats van 1 miljoen) werd in meerderheid gezien als een Witte Vlek. Men was zich dat risico bewust, maar was onvoldoende bekend met doorslaggevende informatie op dat punt. Dat een schip met materieel 2 weken te laat arriveert op de bouwplaats wordt als een normaal BasisRisico gezien.

Arme projectleider die op die manier moet opereren. Het is vrijwel onmogelijk hier zonder kleerscheuren uit te komen. Ja, dan is er altijd wel wat op zijn handelen op te merken.

Het issue management systeem

Gastspreker mw. Drs. Natasha Dodonova nam ons aan de hand om irrationele beslissingen in een management team duidelijk te maken. Klik hier voor de analyse van de case.

Tsjernobyl    

Fred van Iddekinge hield een boeiend betoog over Tsjernobyl, 26 april 1986. Hoe ontstond het ongeval en wat ging er allemaal mis. Het ging hier om een aansprekende voordracht met veel deskundigheid op het gebied van kernreactoren, die in hoog tempo aan de aanwezigen werd gepresenteerd. Foute beslissingen, analyse wat er precies fout ging en falend risicobeheer. Hier werd hoogwaardige kennis op het gebied van kernenergie overgedragen. Deze presentatie diende als introductie voor de overige cases van onze gastspreker van de avond, mw. Natasha Dodonova. Haar betoog en haar commentaar op de prestaties van de deelnemers treft u elders.

Festiviteiten met vermeende radioactieve straling

In de case over de kernramp in Tsjernobyl waren de overwegingen uiteenlopend. De vraag was daar of Scherbitsky, secretaris van de Communistische Partij in Kiev  en op de hoogte van het realistische stralingsgevaar voor de menigte, de 1-mei viering in Kiev moest annuleren of niet. Hij belt daarover met Gorbatsjov met het voorstel die viering af te blazen. Gorbatsjov geeft hem duidelijk opdracht om die viering te laten doorgaan en daarbij zelf op de tribune te staan. RBT antwoordde voor 24% dat men het feest zou afgelasten, terwijl 72% het, zich in de situatie van Scherbtisky inlevend, zou laten doorgaan. Naast de gekwantificeerde antwoorden waren vooral de overwegingen hier van belang. Men noemde geen paniek zaaien, onduidelijkheid van de grootte van het risico, gevolgen voor eigen positie, internationale imagoschade van Rusland, besmetting heeft toch al plaats gevonden, burgers niet teleurstellen door ze een feest te ontnemen, enzovoort. Er zijn tal van argumenten, realistische en irrationele. De naam van het werksymposium was goed gekozen. Klik hier voor de analyse van de case: “Kernramp Tsjernobyl, het dilemma van Scherbitsky.

Afsluiting

Er werd nog wat nageborreld. In de wandelgangen ontstond het gerucht dat dergelijke werksymposia eigenlijk ook voor andere afdelingen van KIVI opgezet zouden moeten worden. Dit is kennis en techniek die niet aan een enkele discipline is gebonden. Iedere afdeling zou een andere dan traditionele  benadering van typische risico’s in de techniek op deze wijze moeten behandelen.