De Systeemfout als ontwrichting in de samenleving
De afdeling Risico Beheer en Techniek (RBT) van het KIVI (Koninklijk Instituut van Ingenieurs) bestudeert opvallende gebeurtenissen, analyseert die en tracht wegen te vinden technische risico’s beter te beheersen. Dit keer alweer (!) aandacht voor systeemfouten bij technische projecten. Maar nu als misstand in de samenleving.
Door John van der Puil
Foto Ineke Wortelboer - Winters
Vrijdag 20 september organiseert de afdeling Risicobeheer & Techniek haar tweede symposium over International Contracting, ditmaal gericht op contracten en systemen. Soms vertonen technische systemen onvolkomenheden. RBT richt zich op de risico’s die systeemfouten met zich meebrengen.
Systeemfouten zijn risico’s in de zin van effecten van onzekerheden bij gestelde doelstellingen. Als een element van een systeem niet functioneert zoals de ontwerper heeft bedoeld treden storingen op of volgt een incident met financiële verliezen, met verlies van doorlooptijd of met materiële schade en letsel of dood.
Als technici kunnen wij bij technische projecten veel doen om systeemfouten te vermijden, te omzeilen, te boven te komen of - nog mooier – te beheersen. In de praktijk zijn systeemfouten ruim gezaaid. Je hoeft niet ver te zoeken om op internet in korte tijd een tien- of twintigtal systeemfouten te vinden. Maar je treft ze ook in de gewone dagbladpers. Systeemfouten zijn soms puur technisch van aard. De rekenfout bij de in aanbouw zijnde sluizen te IJmuiden betrof een ontwerpfout. In het systeem van samenwerkende elementen hebben twee elementen gefaald: het rekenwerk bij het ontwerp van de sluisdeur en het element tijdig verifiëren of de berekening juist was, een kwestie van kwaliteitsbeheersing. Bij de Morandibrug in Genua - zie onder meer mijn column in juli 2019 met een tweede column daarop in augustus - werd helder dat een puur technische systeemfout zat ingebakken in het ontwerp. Toen dat eenmaal vast stond moest ontwerper Morandi leven met zijn systeemfout. De remedie werd het zo goed mogelijk beheersen van de risico’s. Dat is aardig gelukt. De brug heeft 51 jaar goed gefunctioneerd en zou het veel langer hebben kunnen uithouden als er met doelmatig onderhoud tijdig zou zijn ingegrepen.
Foto: Eugenio Ceroni and Luca Cozzi, Ponte Morandi - Autopsia di una strage
En hier komen we op de andere soort systeemfout. Een systeemfout, die aan de kaak is gesteld door de New York Times (NYT) van 5 maart 2019. Het artikel is ook besproken in de digitale blogspot Understanding Society [1]. De oorzaak van de ramp zou niet liggen bij een technisch gebrek of een technische systeemfout, maar bij een samenloop van sociale en organisatorische omstandigheden, lees misstanden. Autostrade per l’Italia heeft de brug in beheer en delft daaruit “enorme winsten”, terwijl de ministeries die verantwoordelijk zijn voor regelgeving en toezicht de andere kant op kijken. De NYT daarover: "Autostrade reaped huge profits and acquired so much power that the state became a largely passive regulatory". Het ministerie van Infrastructuur en Transport had het toezicht uitbesteed aan een andere private onderneming, zodat "the company effectively regulated itself-- because Autostrade's parent company owned the inspection company responsible for safety checks on the Morandi Bridge". De NYT citeert verscheidene Italiaanse deskundigen, zoals economen, commentatoren en technici, waaronder ontwerpers, die via diverse media commentaar hebben gegeven op de toestanden en tegengestelde belangen hebben geschetst tussen beheerder, inspectielichaam en verantwoordelijke instanties. De technische inspecties werden uitgevoerd door Spea Engineering te Milaan. Formeel is die onafhankelijk, maar hij is eigendom van de houdstermaatschappij van Aurostrada, terwijl deze laatste de grootste klant van Spea is. De kantoren van Spea zijn ondergebracht bij Autostrada. De familie Benetton is middellijk eigenaar van deze beide ondernemingen. De familie haalde een flink winstgevende omzet uit de concessie, maar andersom had de staat alle belang bij goede relaties daar Autostrade per jaar bijna € 600 miljoen aan vennootschapsbelasting, BTW en licentiegelden betaalde. Men had elkaar in de tang. Deze geschiedenis toont aan hoezeer verhoudingen in een samenleving verziekt kunnen raken. Het maakt duidelijk hoe de macht van zeer grote technische concerns het functioneren van staatsorganisaties die toezicht behoren te houden kan verlammen. Het komt niet alleen in Italië voor, maar overal ter wereld. Het wordt dikwijls toegedekt door machthebbers, maar desondanks wordt het niet geaccepteerd. Zelfs in Italië is deze systeemfout in de samenleving flink aan de kaak gesteld.
Veel van die systeemfouten overstijgen de organisatie van een project, maar vinden hun oorzaak in de sociale cultuur van de samenleving. Dat is een terrein waar ingenieurs minder dominant zijn. Maar de leden van KIVI willen dat KIVI meer bijdraagt aan het maatschappelijk debat. KIVI moet “meer smoel krijgen”, aldus onze nieuwe president, Joanne Meyboom – Fernhout in De Ingenieur van augustus 2019. Welaan, misstanden die als technische systeemfout worden aangemerkt is een punt van maatschappelijk debat. Hoe komt het? Waar komt het voor? Wat zijn de achterliggende oorzaken? Wie zijn de belanghebbenden? Wie houdt de misstand in stand en waarom? KIVI kan hier een rol spelen. KIVI heeft geen politiek belang, heeft geen macht in de samenleving, maar binnen KIVI schuilt een enorme potentie van deskundigheid die neutraal en zonder belangen kan oordelen over ethiek en verantwoordelijkheden die horen bij complexe technische systemen.
|
Binnen KIVI schuilt een enorme potentie van deskundigheid die neutraal en zonder belangen kan oordelen over ethische verantwoordelijkheden die horen bij complexe technische systemen. |
Waarom toezicht door de staat?
In een democratische samenleving is macht verdeeld over een wetgever, een uitvoerder en een rechterlijke macht om disputen te beslechten.
Er is een systeem met een overheid die als uitvoerder verantwoordelijk is voor het in stand houden van waarden, die we als samenleving belangrijk vinden: onderwijs, veiligheid, gezondheidszorg, rechtspraak, respect voor anderen. Het gaat om grondbeginselen waarop een samenleving is gebouwd. Nu mag een overheid best de zorg voor het in stand houden van die waarden, zoals de veiligheid van infrastructuur, waaronder de Morandibrug, uitbesteden aan private ondernemers. Maar dan blijft de overheid vanuit de grondwet in zijn rol van handhaver wel verantwoordelijk voor de instandhouding. Dat kan alleen door streng en adequaat toezicht. Een overheid moet daartoe zijn uitgerust met deskundigheid die het kan opnemen tegen de deskundigheid van de partijen die voor haar werken. Binnen wettelijk vastgelegde regels bewaken toezichthouders of de gespecialiseerde bedrijven zich houden aan die regels.
Toezicht houden is een onmisbaar element in de systeemleer van de samenleving.
Toezicht houden is een verheven vak; het gaat verder dan het opstellen van technische regels en voorschriften waaraan voldaan moet worden. Dat werkt een ‘vinkjescultuur’ in de hand en dat is ongewenst. Toezicht vereist begrip voor de waarden waarop men toezicht uitoefent en begrip voor allen die door het toezicht worden beschermd. Het gaat bij complexe technische projecten ook om de verantwoordelijkheid van de technici, zowel zij die bij de private bewaker van de waarden werken, als ook bij de ingenieurs die bij de toezichthouder meewerken aan het onderhoud van de evenwichtige ethiek van onze maatschappij.
Toezicht dat niet functioneert werkt verlammend in een samenleving. Het kan zijn oorzaak vinden in ondeskundigheid van de functionarissen die bij de toezichthouder werken, het kan aan de organisatievorm liggen, of aan de te korte budgetten of aan politieke verhoudingen. In Italië lag het aan de onevenwichtige verdeling van macht in de samenleving. De toezichthouder was niet in staat op te boksen tegen de krachtige private ondernemingen. Echter, de kernwaarde van de bescherming van de burger tegen onveiligheid van een brug ligt ook in Italië vast in de grondwet.
Wat gebeurt er als een overheid zijn toezichthoudende functie verzaakt, niet open staat voor gefundeerde kritiek? Of wanneer een systeemfout als ontwrichtende misstand niet kan worden gecorrigeerd? Dan erodeert het vertouwen van mensen in die samenleving; men vertrouwt de machthebbers niet meer, men begint het systeem te wantrouwen, men moppert en heeft eerst binnenskamers, maar later op straat wilde commentaren en onvriendelijke bejegeninningen in de richting van hen die ogenschijnlijk aan de macht zijn: politici, die zich in de schijnwerpers van de media hebben gewerkt. Er ontstaan in de oppositie nieuwe politieke leuzen, die beloven dat het na de verkiezingen beter wordt. Maar dat zal niet zo zijn. Bij nieuwe verkiezingen komen andere mensen in de volksvertegenwoordiging en in regeringen, maar er gebeurt nog niets met de systeemfouten die misstanden in stand houden. Bij de overheidsinstellingen en bij de toezichthouders wordt het personeel niet vervangen. Bij toezicht op complexe technische installaties is dat immers lastig. Waar zijn de technici met kennis, kunde en hoogwaardig ethisch besef? Als het zo ver komt dat een nieuw kabinet de bestaande structuren bekritiseert en die weg wil hebben zijn we ook niet op de goede weg. Het heeft geen zin uit de Europese unie te willen treden. Als systeemfouten de samenleving gaan ontwrichten ontstaan onvoorspelbare effecten, die het leven verzuren. Als het eenmaal zo ver is wordt het lastig dergelijke ontwrichtingen weer te redresseren. Er moest een brug instorten om de ontwrichtingen in de samenleving aan iedere belanghebbende duidelijk te maken en de ware oorzaak te duiden.
Rotterdam, 18 september 2019
Mr. Ing. John van der Puil
Bestuurslid Afdeling RisicoBeheer en Techniek
Lid Programma Commissie RBT
Op persoonlijke titel
06 51 59 14 83
johnvanderpuil@gmail.com
[1] . https://understandingsociety.blogspot.com/2019/03/the-morandi-bridge-collapse-and.html