De afdeling RisicoBeheer en Techniek (RBT) van het KIVI (Koninklijk Instituut van Ingenieurs) bestudeert opvallende gebeurtenissen, analyseert die en tracht wegen te vinden technische risico’s beter te beheersen. RBT wil bijdragen aan een verstandige toepassing van risicomanagement. Niets is zonder risico’s, maar er zijn altijd beheersmaatregelen te bedenken en te nemen. Lees hier het verslag van het werksymposium 'Irrationele beslissingen en risico’s'.

Emotionele en irrationele beslissingen bij het beheersen van risico’s

Irrationele beslissingen in de techniek. Veel belangrijke beslissingen zijn in het geheel niet zuiver technisch van aard. De afdeling RisicoBeheer & Techniek hield afgelopen woensdag haar (nu alweer derde) Werksymposium. Inzicht verruimend. Horizon verleggend.

Hierbij zijn observaties en analyse van de discussies door de gastspreker op het Werksymposium van RBT Irrationele Beslissingen in de Techniek, Drs. Natasha Dodonova,

Bij de case “Multiplexer” ging het om een defect in het centrale element in het meet- en regelsysteem van een chemische fabriek. De Multiplexer gaf op onverwachte en onvoorspelbare momenten verscheidene te hoge waarden aan. Indien die waarden juist zouden zijn zou gevaar voor brand bij de fornuizen zeer groot zijn. De oorzaak van de storing was niet te traceren. Uit veiligheidsoverwegingen moest men overgaan op handbediening. Gederfde omzet Hjf 10.000 per uur.

Deelnemers werd gevraagd deze ongewenste gebeurtenis een plaats te geven in het 4K-model.

Het 4K-model. Ongewenste gebeurtenissen

Links onder de risico’s die feitelijk worden beheerst: RM-kwadrant. In dat vak zit het risicomanagement. Het veld rechtsonder (witte vlekken) is het veld van risico’s waarvan men zich wel bewust is, maar met gedeeltes van die risico’s is men niet bekend of men denkt niet door. Links boven (blinde vlekken) bevat de risico’s waarvan men zich niet bewust is, doch die bij derden wel bekend zijn. Het veld rechts boven (de zwarte gaten) bevat de risico’s die men zich niet bewust is en die ook bij derden onbekend zijn. Figuur van Ir. Rob Schouten bij de start van de afdeling RBT, 14 oktober 2014.

Deelnemers hadden verschillende interpretaties van de situatie

Degenen die de storing in RM-kwadrant (bewust, bekend) plaatsten hanteerden, naar mijn mening, als uitgangspunt dat het mogelijk was om goede risicoanalyse te doen. Maar dat het in deze case helaas niet was gebeurd. Andere deelnemers, die de storing in het Witte Vlekken-kwadrant plaatsten, hanteerden het andere uitgangspunt. Men stelde daar dat men het zich bewust was dat het bedrijf een risico liep, maar de oorzaak van het risico niet bekend was. En uiteindelijk was er nog een derde groep, die de storing in het blinde vlekken kwadrant plaatste. Deze hanteerde, naar mijn mening, als uitgangspunt dat “ergens” (bij voorbeeld bij de ontwerpers) de oorzaak van de storing bekend zou kunnen zijn, maar dat men zich er binnen het bedrijf niet van bewust was.

Conclusie

De essentie van beoordeling ligt in het plaatsen van de te beoordelen objecten/begrippen in een bepaald coördinatensysteem met duidelijke betekenissen van “de assen”.  Dat betekent dat bij analyse van de risico’s het belangrijk is om de percepties van de betrokkenen uit te wisselen en duidelijke definities af te spreken. Voor veel praktijkgevallen hoeven deze definities niet wetenschappelijk te zijn, maar deze vormen belangrijke hulpmiddelen om met elkaar over dezelfde dingen te kunnen praten. Op die manier kunnen acties tot gezamenlijke doelen leiden. In de psychologie wordt de desbetreffende theorie sociaal constructivisme genoemd.

Indien een team niet tot overeenstemming komt over de percepties van risico’s is de kans groot dat men over dat punt verschillen van mening gaat uitvechten. Dat is jammer, want dat vergt tijd en energie, soms gepaard met prikkelbaarheid, zodat men aan duiding en waardering niet toekomt. Maar er moet wel een besluit worden genomen. Dus: percepties duidelijk uitwisselen en afstemmen.

Drs. Natasha Dodonova

 

 

 

 


Post scriptum

Peter Schout, een van de deelnemers van het werksymposium, stuurde mij een illustratie die het belang van gezamenlijke perceptie overduidelijk maakt.

Laat hier je reactie achter