Alphen en de stabiliteit van de bakken ….. over witte en blinde vlekken
A&O (Analyse & Ontwikkeling) is een werkgroep van de afdeling RisicoBeheer en Techniek (RBT) van het KIVI (Koninklijk Instituut van Ingenieurs). A&O bestudeert opvallende gebeurtenissen, analyseert die en tracht wegen te vinden technische risico’s beter te beheersen. Dit keer over het hoofd zien van technische risico’s.
Toen op 3 augustus 2015 het filmpje de allereerste keer door de NOS op NPO 1 werd vertoond was net mijn neef Querijn aangeschoven – enthousiast student 1ste jaars maritieme technologie. Ik hoor hem nog brullen:
“Dit ziet een kind. Dat lukt nooit zo. Zodra je de last gaat hijsen springt het zwaartepunt van bak plus last meters omhoog. Als die smalle bak niet vast zit, maar gewoon drijft dan is dit onvermijdelijk. Kijk, ….. het gebeurt al voordat dat brugdeel goed en wel gemanoeuvreerd kan worden. Wat een beginnersfout …. !!“
Iedere leerling stuurman had het ook kunnen zeggen. Het vak heet stabiliteit. Het is een essentieel onderwerp bij het ontwerpen van en opereren met drijvende lichamen.
De Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OVV) deed diepgaand onderzoek naar de stabiliteit van de 2 bakken met op iedere bak een forse mobiele kraan. Maar niet alleen naar de stabiliteit. De OVV onderzoekt ook of het bedrijf dat de plaatsing van het brugdek tot stand moest brengen dit gevaarlijke incident vooraf had kunnen weten of had moeten weten. De complexiteit van deze hijsklus door zowel het kraanbedrijf als het pontonbedrijf onderschat. Men was zich de risico’s niet bewust:
Zo werd aan de hijswerkzaamheden begonnen met een hijsplan dat onvoldoende stabiliteit bood voor een veilige uitvoering van de werkzaamheden. … geen aandacht voor de veiligheid van de mensen in de omgeving van de bouwplaats. Geen van de betrokken partijen realiseerde zich dat het hijsen van het brugdeel risico’s voor de omgeving en voor burgers in zich droeg, met potentieel ernstige gevolgen.” (OVV, Hijsongeval Alphen, pag. 7, juni 2016).
De OVV noemt hier 2 verschillende oorzaken: a. Onvoldoende stabiliteit van de bakken, b . Zich niet realiseren van de veiligheidsrisico’s waaraan de mensen in de omgeving werden bloot gesteld.
Bij A&O noemen wij dit witte, respectievelijk blinde vlekken in het 4-kwadranten model van risico’s die vooraf bij de uitvoerende partijen onbekend zijn, dan wel onbewust, of beide.
Dichotomie van ongewenste gebeurtenissen, waarvan de risico’s vooraf niet goed zijn ingeschat. Het veld links onder bevat de risico’s die feitelijk goed worden beheerst. In dat vak speelt zich het risicomanagement af. Het veld rechts onder is het veld van risico’s waarvan men zich wel bewust is, maar met gedeeltes van die risico’s is men niet bekend of men denkt niet door. Het veld links boven bevat de risico’s waarvan men zich niet bewust is, doch die bij derden wel bekend zijn. Het veld rechts boven bevat de risico’s die men zich niet bewust is en die ook bij derden onbekend zijn. De zwarte gaten. Figuur van Ir. Rob Schouten bij de start van de afdeling RBT, 14 oktober 2014.
Aan de stabiliteit werd in het hijsplan wel degelijk aandacht besteed. Echter, de OVV besteedt complete paragraven aan een onterecht wederzijds vertrouwen tussen partijen, het ontbreken van kwaliteitszorg, grote vrijheid van handelen op het niveau project management, weinig ervaring met tandemhijsen vanaf pontons, het ontbreken van engineering en een beperkte risicobeheersing. Dit zijn allemaal witte vlekken. Men is zich wel bewust van het risico van het hijsen, maar men heeft de problematiek vooraf onvoldoende diep uitgewerkt.
Bij de veiligheid voor de burgers rondom de hijsplek ligt dat anders. De OVV:
Het kraanbedrijf zag geen noodzaak om scenario’s die rekening hielden met de omgeving en omwonenden mee te nemen in zijn risicoanalyse. De kans dat een hijskraan op een ponton zou omvallen en op woningen terecht zou komen, was volgens het bedrijf immers zeer klein tot nihil. Daarmee ging het kraanbedrijf voorbij aan het feit dat, als dat zou gebeuren, de portentiele gevolgen groot zouden zijn. ….. De bedrijven beschikten over onvoldoende deskundigheid en hadden beperkte ervaring ….. waren zich niet bewust van hun eigen beperkingen. (OVV, pag. 51).
Dit zijn duidelijk blinde vlekken. Men is zich de risico’s helemaal niet bewust geweest, terwijl elders de kennis wel aanwezig was. Onbewust, doch wel bekend. Kwadrant links boven.
Zinvolle indeling in witte / blinde vlekken
Niet alle fouten leiden tot dramatisch gevolgen. In de herhaling van fouten van een ontwerpteam, een tenderteam, een constructieteam, een onderhoudsteam, een uitvoeringsteam onder leiding van een projectmanager doen zich typische kenmerken voor. Begaat een team bij herhaling fouten die als witte vlekken worden gekenmerkt dan kan het hiërarchisch hogere management passende maatregelen nemen. Een dergelijk team heeft aanvullende opleiding nodig op technisch gebied, of aanvullende capaciteit, of meer budget of beter gekwalificeerde technici. De directie weet hoe in het euvel te voorzien. Het gaat hier om technische aspecten.
Een team dat voortdurend risico’s over het hoofd ziet moet getraind worden op alertheid en zich durven open stellen voor de kennis van derden. Hopelijk resulteert dat in effect. De aanpak van teams met blinde vlekken is een andere dan die met blinde vlekken. Hier draait het om psychologische aspecten. Zo deed de psychologie haar intrede in de technologie.
Mr. Ing. John van der Puil ©
Bestuurslid Afdeling RBT van het KIVI
Portefeuille Analyse & Ontwikkeling
Op persoonlijke titel.