Korte metten
De afdeling RisicoBeheer en Techniek (RBT) van het KIVI (Koninklijk Instituut van Ingenieurs) bestudeert opvallende gebeurtenissen, analyseert die en tracht wegen te vinden technische risico’s beter te beheersen. RBT wil bijdragen aan een verstandige toepassing van risicomanagement. Niets is zonder risico’s, maar er zijn altijd beheersmaatregelen te bedenken en te nemen. .
De afdeling RisicoBeheer & Techniek van het KIVI organiseerde op 26 april het Werksymposium Van Nadenken naar Voordenken. Op de presentielijst zagen we niet alleen leden van de afdeling, maar ook architecten, veiligheidsdeskundigen, een kennismanager, contract managers en hoogleraren. Kortom, een gemengd gezelschap met veel kennis. In kleine groepjes werd gediscussieerd over recente praktijkgevallen.
Foto: dutchsafetynetwerk.nl
De eerste case was het hijsongeval in Alphen aan den Rijn. [1] De afdeling RisicoBeheersing & Techniek maakte korte metten met projectleider, met hijsbedrijf en met de gemeente Alphen aan den Rijn.
Bekend is dat het hijsplan ondeugdelijk was, dat daarmee de veiligheid van de omgeving in gevaar werd gebracht, terwijl de verantwoordelijke partijen zich dat niet realiseerden.
Er waren twee kernoorzaken aan te merken: technische tekortkomingen en onvoldoende aandacht voor veiligheidsrisico’s door de hele keten, waarbij nog kwam dat de communicatielijnen zo slecht waren dat belanghebbenden elkaar niet hebben bereikt.
Ook de rol van de gemeente werd genoemd. Die had zich het enorme effect van deze ongewenste gebeurtenis evenmin gerealiseerd.
RBT discussieerde fanatiek over de verantwoordelijkheden van de sleutelpersonen. Nou, RBT is daarover niet mild. Alle aanwezigen zijn van mening dat de projectleider van het hijsbedrijf verantwoordelijk was voor het ongeval, terwijl men het hijsbedrijf aansprakelijk hield voor de schade aan woningen en winkels. Aansprakelijkheid is vele malen zwaarder dan verantwoordelijkheid. Het betekent dat het hijsbedrijf juridisch aanspreekbaar is voor de gevolgen van zijn handelen. Zo ver is het in Alphen niet gekomen. Er was dekking van een verzekeraar. Maar het oordeel van het gezelschap was unaniem: schuldig.
RBT wist nog een tweede inzicht te accentueren: in het deelproject “hijsen” kan men diverse fasen onderscheiden:
- Offreren van de hijsklus,
- het sluiten van de overeenkomst van aannemen van werk in onderaanneming,
- het maken van het hijsplan,
- en ten slotte de werkvoorbereiding van het hijsen.
In al die fasen had men alsnog kunnen zien dat er een dramatische verwijtbare onachtzaamheid aan de aandacht was ontsnapt. Risicobeheer moet niet alleen aan het begin van een project bedreven worden, het moet gedurende het project voortdurend worden herhaald. Daarmee komen de risico’s in beeld, die men niet eerder heeft opgemerkt.
Ook de rol van de gemeente als opdrachtgever kwam in beeld. Ook daarover is RBT streng. Hoe kan het gebeuren dat een gemeente niet op de hoogte WIL zijn van een dergelijk groot risico? Pas een week voordat er daadwerkelijk zou worden gehesen ontving een ambtenaar het (ondeugdelijke) hijsplan. Honderd procent van de stemmen bij RBT richting gemeente: schuldig, schuldig, schuldig. Een unaniem oordeel is een zeldzaamheid. Kan het slechter?
Voor RBT ligt nog een weg open om niet alleen technici, maar ook bestuurders attent te maken dat ze moeten werken aan het Verbeteren van het Voorspellend Vermogen. Niet alleen Nadenken maar ook Vóórdenken.
Mr. ing. John van der Puil
Bestuurslid Afdeling RisicoBeheer & Techniek
Lid Programmacommissie
Portefeuille Analyse & Ontwikkeling
Op persoonlijke titel.
[1] Zie mijn eerder column Alphen en de stabiliteit van de bakken van september 2016, die u op de KIVI web site zult terug vinden.