De afdeling RisicoBeheer en Techniek (RBT) van het KIVI (Koninklijk Instituut van Ingenieurs) bestudeert opvallende gebeurtenissen, analyseert die en tracht wegen te vinden technische risico’s beter te beheersen. RBT wil bijdragen aan een verstandige toepassing van risicomanagement. Niets is zonder risico’s, maar er zijn altijd beheersmaatregelen te bedenken en te nemen. Lees hier het verslag van het werksymposium 'Irrationele beslissingen en risico’s'.
Kernramp Tsjernobyl, het dilemma van Scherbitsky
(Deze case is behandeld op 28 juni tijdens het werksymposium van de afdeling RBT.)
Op 26 april 1986 heeft een ernstig ongeluk met een van de kernreactoren van de Kerncentrale plaats gevonden in de toenmalige Sovjet-Unie, nabij het stadje Tsjernobyl. Direct bij de explosie kwamen 2 mensen om, en daarna binnen paar weken nog 28 mensen als gevolg van de acute stralingsziekte die ze hebben opgelopen tijdens het reddingswerk.
Op 27 april, na analyse van de mate van verspreiding van de radioactieve stoffen, werd besloten dat alle inwoners in de zone van 10 kilometer rondom de centrale geëvacueerd moesten worden.
Pas later, na het bewust worden van de omvang en het gevaar van het ongeluk, werden gedurende tien dagen circa 135.000 mensen geëvacueerd uit een gebied met een straal van 30 km rond de reactor.
Zweedse onderzoekers hadden een grote wolk met radioactief materiaal opgemerkt, die door de wind richting het noorden en het noordwesten werd gedreven. De meeste neerslag met radioactieve stofdeeltjes kwam vrij gedurende de eerste tien dagen na het ongeluk. De autoriteiten van de Sovjet-Unie deelden pas op 29 april officieel mee dat er zich een ongeluk in een kerncentrale had voorgedaan.
Op 1 mei zouden in Kiev festiviteiten plaatsvinden, ter ere van de dag van de arbeid. De dag van de arbeid is altijd een groot feest waarin veel mensen participeren. Er waren feestelijke demonstraties, optredens van kinderen in de straten, optochten, muziekkorpsen enzovoorts. De omvang en de organisatie van dit feest zijn te vergelijken met Koningsdag.
Kiev ligt op een afstand van ongeveer 160 km ten zuiden van Tsjernobyl. In de stad woonden toen ongeveer 2,5 miljoen mensen.
Aan de vooravond van het feest belde de eerste secretaris van de Communistische partij in Kiev – Scherbitsky - naar Gorbatsjov, omdat hij de festiviteiten wilde annuleren. Hij was zeer bezorgd over de gezondheidsrisico’s van de deelnemers aan festiviteiten. Ze zouden een flinke dosis straling oplopen.
Gorbatsjov antwoordde, dat hij geen paniek moest zaaien. En als hij de festiviteiten toch zou annuleren, zou hij meteen zijn positie en het lidmaatschap van de communistische partij verliezen.
De volgende dag stond Scherbitsky op de tribune, in aanwezigheid van zijn familie, inclusief kleinzoon.
Opdracht 1 voor de discussie was: “Probeer jezelf in de positie van Scherbitsky te plaatsen. Op basis van wat u zojuist in de casus heeft gelezen beantwoordt de vraag: welke keuze zou u waarschijnlijk gemaakt hebben en waarom?”
Psychologische wetten achter het gedrag
Volgens het “behavioristische” model wordt ons gedrag bepaald door zowel het “antecedent” (gebeurtenissen en triggers voor de actie) als door de ingeschatte consequenties van het gedrag.
Belangrijke factoren van consequenties die ons gedrag beïnvloeden zijn:
- consequenties kunnen in de belevenis van een persoon positief of negatief zijn
- ze kunnen meteen na de actie of in de toekomst gebeuren
- consequenties kunnen naar verwachting van een persoon met grote zekerheid gebeuren of onzeker zijn.
Positieve gevolgen die zich direct na de gebeurtenis voordoen en die met grote zekerheid zullen gebeuren, hebben de grootste invloed op het gedrag. Uit veel onderzoeken kwam naar voren dat in het algemeen positieve gevolgen van acties meer invloed op het gedrag hebben dan negatieve gevolgen[1].
Hoe later het gevolg van een actie zich manifesteert en onzekerder wordt, hoe minder de invloed op het gedrag is.
Een voorbeeld. Iedereen weet dat roken een negatieve invloed heeft op onze gezondheid. Maar deze negatieve gevolgen zullen in onze belevenis pas in de toekomst optreden en of ze zullen gebeuren is onzeker. We kennen mensen die hun hele leven hebben gerookt en niet ziek zijn geworden. Als je zelf rookt, dan heb je daar zowel tijdens als direct na het roken plezier van. Dus deze factoren zijn veel sterker van invloed dan onze kennis over de schadelijke effect van het roken. Het is heel erg moeilijk om alleen op basis van wat wij over het roken weten met roken te stoppen.
Stel je nu voor dat je een marathon wilt lopen en je bent ambitieus, je wilt goede resultaten behalen. Jouw coach zegt dat, omdat je rookt, jouw bloed minder zuurstof opneemt en dat dit gevolgen zal hebben op jouw resultaten. En hij kan dat ook aantonen. Wat gebeurt er in deze situatie? Het roken heeft negatieve gevolgen voor jouw prestaties en ze zijn direct te merken. Deze gevolgen zijn ook 100% zeker. In deze situatie is er een grote kans om gedrag te veranderen.
Indien wij het model op deze casus toepassen kan Scherbitsky, in het geval van annulering van de festiviteiten, honderd procent zekere, directe, negatieve gevolgen verwachten.
De negatieve gevolgen voor de gezondheid van mensen zijn onzeker en treden pas in de toekomst op.
De combinatie van factoren die er spelen zal bij de meerderheid van de mensen met grote zekerheid leiden tot de beslissing om door te gaan met de festiviteiten. Bij de deelnemers aan het werksymposium was dat ook het geval: 24% antwoordde dat men het feest zou afgelasten, terwijl 72% het, zich in de situatie van Scherbtisky inlevend, zou laten doorgaan.
Wat maakt het verschil tussen psychologische- en natuurwetten?
Mensen kunnen eigen overwegingen maken en voor verschillende mensen kunnen negatieve/positieve gevolgen van hun acties verschillende betekenissen hebben.
De 1e Secretaris van communistische partij van de stadje Fastov (ten zuidwesten van Kiev) heeft zowel de scholen gesloten als de festiviteiten geannuleerd. Hij werd ontslagen.
Voor hem heeft het risico van de negatieve gevolgen voor de gezondheid van mensen zwaarder gewogen dan de negatieve gevolgen voor zijn carrière.
Opdracht 2 voor de discussie was: “Welke maatregelen kunnen bedacht worden opdat een leidinggevende in deze en in soortgelijke situaties meer ruimte heeft voor het nemen van beslissingen die beter bij de situatie passen”.
- Formaliseren van het besluitvormingsproces
Ook in deze casus bestaat een mogelijkheid om het besluitvormingsproces te formaliseren. Dat betekent dat in de oordeelvormende fase van het proces verschillende opvattingen en argumenten geanalyseerd kunnen worden zowel van de verschillende materiedeskundigen als van de bestuurders van de lokale overheid. Hierbij spelen experts een belangrijke rol. Zij kunnen bijvoorbeeld ook bindende adviezen geven, indien het risico duidelijk is. In deze situatie wordt het gemakkelijker voor de bestuurders om moeilijke beslissingen te nemen omdat de verantwoordelijkheid dan wordt verspreid.
- Beïnvloeden door het op een bepaalde manier communiceren
Er is ook altijd een mogelijkheid om beslissingen te beïnvloeden. Voor Gorbatsjov woog het risico van uitbraak van paniek en verlies van controle zwaarder dan het mogelijke risico voor de gezondheid van mensen. Het is een nachtmerrie voor iedere bestuurder om controle te verliezen. Scherbitsky zou kunnen proberen de opvattingen van Gorbatsjov over de mogelijke risico’s te veranderen.
Hij zou bijvoorbeeld kunnen zeggen dat de situatie wel degelijk onder controle is. Zo zou hij kunnen stellen dat de evacuatie van bewoners uit het gebied met een straal van 30 km rond de reactor goed is gegaan, zonder enige vorm van paniek. Ook is er geen paniek in Kiev. De autoriteiten kunnen communicatie inzetten om mensen over de redenen van het annuleren van festiviteiten te informeren. Juist door het geven van eerlijke en goede informatie win je het vertrouwen van mensen terug en voorkom je paniek. Dus het risico om de controle te verliezen is in de realiteit niet zo groot.
Tegelijkertijd kon Scherbitsky erop wijzen dat indien mensen wel risico voor hun gezondheid zouden lopen dat dit onvermijdelijk zou leiden tot grote schade aan het imago van de communistische partij en zijn leider. Het zou met grote zekerheid leiden tot mogelijke protesten en onrust. Dus de gevolgen van een dergelijke beslissing zullen negatief zijn, ze zullen met grote zekerheid gebeuren en op redelijk korte termijn.
Door deze en nog andere argumenten te geven kon Scherbitsky de beslissing van Gorbatsjov toch beïnvloeden. Wanneer mensen onder grote druk staan is het heel lastig om in een dergelijke situatie opvattingen en overwegingen te veranderen. Het ontwikkelen van vaardigheden om ook onder druk tijdens de werkzaamheden goed overwogen beslissingen te nemen zou hierbij goed kunnen helpen.
Gevolgen van deze beslissingen
Er zijn veel emotionele reacties van de bevolking geweest op deze beslissing. Een voorbeeld. Een groep kinderen uit Leningrad woonde de festiviteiten in Kiev bij. Na terugkomst werd geconstateerd dat ze een bepaalde doses radioactieve staling hadden opgelopen. Dit veroorzaakte verontwaardiging onder de inwoners van de stad.
Was de opgelopen straling in deze situatie gevaarlijk voor de gezondheid? Volgens de officiële rapporten van IAEA (het Internationaal Agentschap voor Atoomenergie) over de impact van de ramp was het niet zo: “…the majority of the residents of area designated as “contaminated”…(over 5 million people) received relatively low whole-body doses of radiation, not much higher than doses due to natural background radiation”.
“Childhood thyroid cancer caused by radioactive iodine fallout is one of the main health impacts of the incident”. “By 2002, more than 4000 thyroid cancer cases had been diagnosed in this group, and it is most likely that a large fraction of these thyroid cancers is attributable to radioiodine intake”.
There was, however, an increase in psychological problems among the affected population, compounded by insufficient communication about radiation effects and by the social disruption and economic depression that followed the break-up of the Soviet Union”.
De bevolking heeft het risico van op te lopen schade door straling tijdens de festiviteiten veel hoger geschat dan in werkelijkheid het geval was. Deze emoties hebben toch tot belangrijke veranderingen geleid.
Er werden aanpassingen in de Russische wet aangebracht. Het achterhouden van informatie over de gezondheidsrisico's en/of ecologische problemen door de verantwoordelijke persoon wordt nu gestraft met een gevangenisstraf tot 2 jaar bij zware gevallen.
Conclusies
Het risicomanagementmodel volgens ISO 31000
- Emoties zijn een onmisbaar onderdeel van beslissingen.
- Communicatie en overleg zijn de hulpmiddelen om de meest evenwichtige beslissing in de gegeven omstandigheden te kunnen nemen.
- In het risicomanagementmodel volgens ISO 31000 is vastgelegd wat moet je doen: communiceren, overleggen, monitoren, beoordelen.
Dit model kan verder verrijkt worden door aan te geven hoe je dat op de meest succesvolle manier kunt doen.
Drs. Natasha Dodonova
[1] Zie bij voorbeeld het boek van Aubrey C.Daniels “Bringing Out the Best in People. How to Apply the Astonishing Power of Positive Reinforcement”.