Operationele risico’s bij het spoor
A&O (Analyse & Ontwikkeling) is een werkgroep van de afdeling RisicoBeheer en Techniek (RBT) van het KIVI (Koninklijk Instituut van Ingenieurs). A&O bestudeert opvallende gebeurtenissen, analyseert die en tracht wegen te vinden technische risico’s beter te beheersen. Dit keer het omgaan met klokkenluiders. Dit keer over risico’s op het spoor. Hoe laten wij die treinen 100% ongestoord rijden? Over kleine dingen, maar ook over lastige risico’s, die soms uitgroeien tot hinderlijke problemen.
 |
Sensatiebelust spoedde ik mij op 12 oktober 2016 naar het KIVI-symposium ‘Operationele risico’s bij het spoor’. Dat was georganiseerd door de afdelingen Railsystemen en RisicoBeheer & Techniek. ProRail was gastheer. Het aantal deelnemers was tactvol beperkt tot weinig, zodat ik de indruk kreeg dat er slechts plaats was voor een select, doch kundig gezelschap. De pers was geweerd. Ik verwachtte niet dat ProRail sensationele beelden zou kunnen laten zien zoals de beroemde locomotief die niet tijdig stopte op het kopstation van Montparnasse in 1895. Maar een paar near misses waarvan ProRail met haar geavanceerde, digitale, big data meet- en regeltechnologie had weten te voorkomen dat deze full hits zouden zijn geworden – dat moest er toch wel in zitten. Zo hoopte ik, hoewel ik dit met terughoudendheid en schaamte neerschrijf; het schijnt niet keurig te zijn je natuurlijke hunkering naar enige opwinding in ons keurige, geregelde, afgewogen bestaan te bekennen.
|
Storingen treinverkeer en veiligheid
Henk de Raadt, afdeling Veiligheid van ProRail zette uiteen dat tussen organisatie en techniek drie soorten gedrag worden onderscheiden: routinematig, regelgebonden en kennisgebonden gedrag. Henk schetste in het kort de geschiedenis van beveiliging. Aanvankelijk werden seinpalen bediend met de hand. De stationschef kon op enige afstand zien of het sein correct stond. Routinematig, kennisgebonden gedrag met simpele regels.
Figuur 2. Spoorveiligheid in de operatie – het klassieke systeem. De foto rechts toont dat er ook op grotere afstanden geregeld kan worden.
Vervolgens deed de regelkamer zijn intrede. In de loop van de tijd kwam er meer technologie. Door de tijd werd die ook steeds meer complex. Niet meer de machinist en de stationschef zijn bevoegd treinen aan te sturen. Het gebeurt thans met ingewikkelde systemen op afstand. De machinist neemt geen beslissingen meer. Dat doet iemand anders, die meer relevante informatie heeft. Kennis wordt ingebracht in procedures. Op operationeel niveau wordt gedrag routinematig en regelgebonden. Na een incident worden in voorkomende gevallen de regels aangepast of aangescherpt. Bevoegdheden liggen niet meer op operationeel niveau. Er wordt procesmatig aangestuurd. In een dichtbevolkt land met veel spoor luistert het allemaal erg nauw.
 |
 |
 |
Figuur 3, 4 en 5. De regelkamer ontwikkelt zich steeds verder tot een geheel van complexe systemen met strikte procedures en scherpe afstemmingen op de minuut.
Hoe (bijna)- perfect de systemen ook zijn, en hoe (bijna)- volmaakt de procedures ook zijn doorgenomen, er blijven altijd menselijke handelingen te verrichten. Henk vertelde op pakkende wijze hoe het kon dat een loc in aanraking kwam met een beweegbare brug. Hij kwam met nog een of twee incidenten, zoals een ontsporing van een loc bij een wissel. Schade € 150.000. Ook beeldend. Na zijn lezing bleef ik met gemengde gevoelens even bij de koffie. Was dit nu alles? Waren dit nu de meest ernstige incidenten die Henk mij kon laten zien? Mijn eerdere sensatielust was niet bevredigd. Aan de andere kant was ik blij dat mijn voorheen op subjectieve waarneming gebaseerde indruk was bevestigd: Nederland heeft een zeer veilig spoorwegnet. Ik verheugde mij op de terugreis. Per trein.
 |
 |
Figuur 6 en 7. De loc hangt een beetje scheef na een wisselstoring. Onderste beeld: wiel uit de rails gelopen.
De werkgroepen
Drie werkgroepen moesten ieder twee praktische vragen beantwoorden. Hierbij kwam aan het licht dat er altijd situaties kunnen voorkomen waarin mensen snel moeten kunnen handelen. Soms moet men afwijken van de strikte regel, maar de strekking van het voorschrift blijft geëerbiedigd. Wie heeft die bevoegdheid? Op operationeel niveau is de competentie afwijkingen beslissingen te nemen niet meer aanwezig. Dat moet de verkeersleiding dan doen. In die gevallen is communicatie evident. In drie werkgroepen kwam dit punt naar voren. Over de werkgroepen in een volgende column.
Mr. Ing. John van der Puil ©
Bestuurslid Afdeling RBT van het KIVI
Portefeuille Analyse & Ontwikkeling
Geschreven op persoonlijke titel.