Operationele risico’s bij het spoor (2)

A&O (Analyse & Ontwikkeling) is een werkgroep van de afdeling RisicoBeheer en Techniek (RBT) van het KIVI (Koninklijk Instituut van Ingenieurs). A&O bestudeert opvallende gebeurtenissen, analyseert die en tracht wegen te vinden technische risico’s beter te beheersen. Dit keer het omgaan met klokkenluiders. Dit keer over risico’s op het spoor. Hoe laten wij die treinen 100% ongestoord rijden? Over kleine dingen, maar ook over lastige risico’s, die soms uitgroeien tot hinderlijke problemen.

_{Figuur 1. Tilburg, 6 maart 2015. Botsing reizigerstrein met stilstaande goederentrein; achterste wagon bevat butadieen. Acht mensen licht gewond. Enkele agenten onwel. Oorzaak: twee menselijke fouten. De Onderzoeksraad voor de Veiligheid beveelt verscherpte regelgeving aan.}

12 oktober 2016. KIVI-symposium ‘Operationele risico’s bij het spoor”, georganiseerd door de afdelingen Railsystemen en RisicoBeheer & Techniek. ProRail in Utrecht was gastheer. Drie werkgroepen bespraken ieder twee stellingen.

Stellingen werkgroep Communicatie & Informatie

Machinist moet de bevoegdheid terugkrijgen van het omkrukken van een wissel in overleg met de verkeersleiding
Veiligheid boven alles; maar er kan klein risico geaccepteerd worden om de treindienst weer op orde te krijgen doordat de machinist de probleemanalyse doet buiten de treincabine.

Diverse standpunten tijdens de discussie:

Verkeersleiding moet altijd in mondeling contact blijven met machinist
Omkrukken vereist kwaliteit van betrokkenen; hij moet ook verantwoordelijkheid kunnen dragen
Omkrukken mag nooit symptoombestrijding zijn
De organisatie moet zijn ingericht dergelijke ingrepen toe te staan
In het verleden “vroeger was alles beter” was handmatig omkrukken geaccepteerd; dat kan anno 2016 niet meer
Men moet differentiëren naar situatie: locatie, soort wissel en risicoanalyse spelen een rol

Stellingen werkgroep Analyse & Ontwikkeling

Oversteken van sporen helpt de veiligheid van de reiziger bij calamiteiten en kan levens redden
Efficiëntere inspectie en logistiek door de mogelijkheid dwars over te steken zonder voorwaarden voorkomt extra verstoringen voor de reiziger

Diverse standpunten van aanwezigen:

Thans wordt afwijken van regels gestraft met boetes; dat is niet goed
Het is te veilig geworden op het spoor; vroeger was er op operationeel niveau veel competentie – nu niet. Men kan de gevolgen van handelingen niet overzien. Operationeel niveau kan geen risicoanalyse maken.
Na ieder incident worden de regels verder dichtgetimmerd.
De regelgeving is dermate doorgeschoten dat gezond verstand en praktisch handelen op operationeel niveau niet meer mogelijk zijn.
Bij operationele systemen als van ProRail dient men drie lagen te onderscheiden: laag 1 is de regelgeving; laag 2 is het middenkader, dat de risicoanalyse kan verrichten en laag 3 bestaat uit de operators. De laatste zijn vakkundig geschoold, in bezit van een certificaat, maar niet competent risicoanalyses te maken. Conclusie: bij incidenten de regel handhaven: machinist rapporteert waarnemingen - regelkamer neemt op grond daarvan beslissing.
Dat betekent dat mensen die er wel verstand van hebben de bevoegdheid moeten hebben van procedures af te wijken.

Conclusie

Personen die van regels kunnen afwijken moeten :

competent zijn om dat te doen
geautoriseerd zijn om dat te doen
aansprakelijk worden gesteld als de beslissing in redelijkheid niet genomen had mogen worden zoals hij was.

In de scheepvaart is dit het geval. Kapitein is competent, kan beslissingen nemen in belang van bemanning, passagiers, schip en lading. Hij is aansprakelijk als het fout gaat. Voorbeeld: kapitein Costa Concordia.

Stellingen werkgroep Proces & Implementatie

Enkelvoudige alarmmeldingen in een TTI (Technische Tunnel Installatie) negeren en met de treindienst blijven doorrijden
Hoe gaat men om in andere sectoren (vliegtuigindustrie, procestechnologie) met valse meldingen en waarom gebruiken we die kennis niet in de spoorbranche?

Deze werkgroep had als enige het 4-kwadrantenmodel van RBT toegepast.

_{Figuur 2. RBT 4-kwadrantenmodel. In het veld links-onder speelt het risicomanagement zich af. Daarin treft men de ongewenste gebeurtenissen die bekend zijn en waarvan men zich bewust is. Bij ProRail kent men nauwelijks witte vlekken te weten ongewenste gebeurtenissen waarvan men zich wel bewust is, maar die men niet verder in kaart heeft gebracht. Conclusie: de incidenten waarmee ProRail van doen heeft zitten allemaal in het vak links-onder (basisrisico’s) en het vak link-boven, (risico’s die ‘ergens wel bekend zijn, maar niet binnen de organisatie van ProRail). Grafiek van Rob Schouten, 9 oktober 2013 bij de lancering van de afdeling RisicoBeheer & Techniek.}

De incidenten die ProRail overkomen bevinden zich praktisch alle in het vak basisrisico (links-onder) en het veld Blinde Vlekken (links-boven).

Stelling
Enkelvoudige alarmmelding negeren in een tunnel: JA!! Doorrijden tot de trein uit de tunnel is en alsdan maatregelen nemen zoals stoppen en overleggen met de regelkamer.

Vraag
Diverse voorbeelden uit de procesindustrie en de luchtvaart kwamen naar voren, vergelijkbaar met ProRail-situaties. Echter, ook in die sectoren hebben ongewenste gebeurtenissen plaats gevonden die in zeer ernstige schades resulteerden, welhaast onvergelijkbaar met de schades die ProRail heeft geleden.

Sluiting

Dit geanimeerde symposium werd afgesloten met samenvattingen van twee hoogleraren. Dat wierp een vraag op, die goed paste bij veiligheid bij het spoor: Wat is het verschil tussen een treinmachinist en een hoogleraar?

Mr. Ing. John van der Puil ©
Bestuurslid Afdeling RBT van het KIVI
Portefeuille Analyse & Ontwikkeling

Op persoonlijke titel.